Žádost o pořízení kopie pitevního protokolu
Ústavu soudního lékařství, Tvrdého 2a, 602 00 Brno,
Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně

Já,.................................................................................narozen/a: ...................................................... 
bytem: ............................................................................................................................................... 
telefon:....................................................e-mail: ............................................................................... 
Žádám o kopii pitevního protokolu: 

.......................................................................................................................................................... 
jméno a příjmení zemřelého 					datum narození zemřelého 

Pitevní protokol převezmu osobně 
Pitevní protokol požaduji zaslat na adresu: 
......................................................................................................................................................................
nehodící se škrtněte 

Zavazuji se uhradit náklady spojené s pořízením vyžádaného výpisu, opisu nebo kopie zdravotnické dokumentace dle aktuálního ceníku placených služeb Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a dále případné poštovné. 

V .......................... dne: ........................ 

................................................................. 
podpis musí být úředně ověřen, je-li žádost zaslána poštou 

Ověření totožnosti při osobním převzetí: 
Číslo OP nebo pasu........................................................................................................................... 
ověřeno dne....................................................................................................................................... 
jméno, příjmení a podpis zdravotnického pracovníka........................................................................