Klinika plastické a estetické chirurgie

Lymfedém je otok způsobený městnáním lymfy (mízy), tekutiny vznikající ve tkáních filtrací z krevní plazmy. Podkladem lymfedému je nedostatečnost lymfatických cév, které lymfu skrze soustavy mízních uzlin přivádějí zpět do krevního řečiště. Podle druhu této nedostatečnosti rozlišujeme lymfedém primární, který je vzácnější a vzniká na podkladě nedostatečnosti vrozené (nemusí se však vždy projevit již v dětském věku) a lymfedém sekundární, získaný, způsobený poškozením lymfatických cest zevní příčinou (např. infekce, parazitární onemocnění, metastatický proces v mízních uzlinách a v civilizovaných zemích daleko nejčastěji chirurgický zákrok odstraňující zhoubný nádor).

Lymfedém nejčastěji pozorujeme na končetinách. Na horních končetinách je tomu následkem chirurgické léčby zhoubných nádorů prsu, případně maligního melanomu, na dolních končetinách je to pak v souvislosti s gynekologickými či urologickými zákroky. Velmi nepříznivým faktorem pro vznik lymfedému je i radioterapie. Vzácněji může lymfedém postihovat i jiné části těla (genitál, břicho, obličej, krk).

Časná stádia lymfedému mohou být bezpříznaková, nebo se projevují jen těžkostí končetiny po námaze a pacientem jsou často přehlížena. V této fázi může lymfedém i spontánně odeznít. Pokud naopak onemocnění progreduje, dochází nejprve k rozvoji měkkého, těstovitého otoku. Lymfa hromadící se ve tkáních spolu s produkty metabolismu startuje zánětlivý proces, jehož následkem je produkce vaziva a fixace otoku z měkkého na tuhý. Charakter těchto změn je již bohužel nevratný a v extrémních případech mohou končit až zvětšením postižené části těla do bizarních rozměrů – elefantiáza.

Základem léčby lymfedému je správné používání bandáží a kompresních návleků, dále manuální a přístrojové lymfodrenáže, speciální cvičení a důsledná péče o pokožku spolu s prevencí jejího poranění a infekce. Pokud při této konzervativní léčbě po 6-12 měsících nedochází ke zmírnění obtíží, je na čase začít uvažovat o léčbě chirurgické. Ta by měla být indikována individuálně pro každého pacienta a upravena na základě důkladné diagnostiky a zobrazení lymfatického řečiště pomocí alespoň jedné z následujících metod – lymfoscintigrafie, ICG lymfografie, případně MRI lymfografie.

Mezi metody chirurgické léčby, které se na KPECH provádějí, patří lymfatikovenózní spojky, přenosy vaskularizované mízní uzliny, liposukce, radikální operace odstraňující podkoží s přihojením kůže zpět ve formě kožních štěpů. Všechny tyto zákroky se provádí za hospitalizace v celkové anestezii.

Lymfatikovenózní spojky, anastomózy by měly být indikovány zejména u pacientů s časnými stádii lymfedému, který ještě není fixován vazivovými změnami. Výjimečně je však lze použít i v pozdějších fázích k zastavení progrese onemocnění. Jedná se o chirurgické vytvoření mikroskopických spojek mezi lymfatickým a žilním řečištěm, jejichž úkolem je drénovat hromadící se lymfu zpět do krve. Předpokladem pro úspěch této metody je provedení zákroku na postižených, nikoli zbývajících zdravých lymfatických cévách. Zda je zákrok pro pacienta vhodný a případné správné místo pro provedení zákroku na jeho těle, lze určit pouze pomocí předoperačně provedené ICG lymfografie. Tuto velmi nákladnou zobrazovací metodou však naše klinika zatím nemá, takže výsledky léčby pomocí lymfatikovenózních spojek jsou na našem pracovišti nejisté. Existuje dokonce i riziko zhoršení lymfedému. Při správném zacílení zákroku naopak může dojít ke zlepšení lymfedému velmi rychle. Metoda léčby pomocí lymfatikovenózních spojek je stále vnímána na pomezí experimentální chirurgie stejně jako přenos mízní uzliny.

Podstatou přenosu mízní uzliny je její odběr na dárcovském místě (tříslo, podbradek, nadklíčková krajina, etc.) a její přenos a napojení v krajině postižené lymfedémem pomocí mikrochirurgické techniky. Na KPECH se přenos mízní uzliny provádí současně s rekonstrukcí prsu pomocí laloku vytvořeného z podbřišku. Při této operaci je pacientkám (které přišly o prs pro onkologické onemocnění a současně jsou postiženy lymfedémem horní končetiny) přenesen lalok z podbřišku k rekonstrukci prsu spolu s několika tříselnými mízními uzlinami. K minimalizaci rizika vzniku lymfedému také na dolní končetině v souvislosti s odběrem těchto uzlin, jsou tyto uzliny předoperačně speciálně značeny. Ke zmírnění lymfedému v souvislosti s přenosem uzlin dochází řádově nejdříve po 1-2 letech od operace a po tuto dobu je nezbytné pokračovat v konzervativní léčbě včetně důsledného používání kompresních návleků. Časnější pooperační zlepšení, řádově ve dnech až týdnech po operaci lze připsat spíše uvolnění jizev v podpaží, ke kterému taktéž při výkonu dochází.

Liposukce je metoda používající podtlakové odsávání podkožní tukové tkáně postižené lymfedémem a slouží ke zmenšení objemu postižené končetiny. Je vyhrazena pro pozdější stadia lymfedému, kde již nastaly nevratné změny v podobě tuhého fixovaného otoku. Po použití liposukce k léčbě lymfedému je potřeba natrvalo nosit kompresní návleky. V opačném případě dochází k opětovné progresi onemocnění.

Radikální operace odstraňující podkoží (Charlesovy operace) jsou vyhrazeny pro nejtěžší stadia lymfedému včetně elefantiázy („sloní noha“). Při těchto výkonech se z postižené končetiny odstraňuje kůže a podkožní tkáň až ke svalům, kůže se následně nechá přihojit zpět ve formě kožních štěpů. Tyto rozsáhlé výkony s sebou často přinášejí významnou krevní ztrátu s nutností jejího hrazení krevními transfuzemi. Operace zanechává četné jizvy. O kožní štěpy je nezbytné doživotně pečovat a promazávat je, nosit kompresivní návleky a provádět tlakové masáže k prevenci nevzhledných a kontrahujících se jizev.