Aktuální k 22. 1. 2021

Zpracovala MVDr. Jana Doležalová, Ph.D., Cerebrovaskulární výzkumný tým FNUSA-ICRC

Časopis The New England Journal of Medicine vytvořili ve spolupráci s profesorem Paulem Saxem z Harvardské univerzity souhrn nejčastějších dotazů a odpovědí týkajících se vakcinace proti nemoci COVID-19.

Jak fungují dostupné vakcíny proti nemoci COVID-19?

V současné době jsou k dispozici dvě vakcíny, jednu vyvinula společnost Pfizer/BioNTech (BNT162b2) a druhou společnost Moderna (mRNA-1273). Obě vakcíny fungují prostřednictvím nového mechanismu messenger RNA (mRNA). V těchto vakcínách nese mRNA pokyny k výrobě specifického proteinu (tzv. spike protein), který je na povrchu viru COVIDu-19. Po aplikaci je mRNA absorbována makrofágy (bílé krvinky) poblíž místa injekce a dává pokyn těmto buňkám, aby vytvořily spike protein. Protein je poté makrofágy přenesen na jejich vlastní povrch, kde je rozpoznán dalšími buňkami imunitního systému a tím vyvolává obdobnou imunitní odpověď, jakou bojuje organismus s infekcemi a chrání nás před přirozenou infekcí COVID-19. mRNA je v těle následně degradovaná. Ve vakcíně není žádný živý virus a žádný genetický materiál nevstupuje do jádra buněk.

Ačkoli vědci již roky pracují na vakcínách mRNA, tyto vakcíny jsou první mRNA vakcíny, které jsou široce testovány a používány v klinické praxi. Je to skutečně průlomový krok a to díky vložení mRNA do lipidového obalu, který zabráni jeho rychlé degradaci.

Jaká je účinnost vakcín?

Obě vakcíny jsou velmi účinné. Ve velkých klinických studiích, které zahrnovaly desítky tisíc lidí, vakcinace snížila pravděpodobnost vývoje COVID-19 o přibližně 95 % ve srovnání s injekcemi s placebem. Ačkoli data z randomizovaných s placebem kontrolovaných studií považujeme za nejprůkaznější formu klinických důkazů, další data tyto výsledky významně podporují. Za prvé, vakcíny zabránily nejen jakémukoli onemocnění způsobenému COVID-19, ale hlavně – což je důležité – závažné formě onemocnění. Prevence těžkých stavů způsobených COVID-19 by tak mohla přeměnit tuto nemoc z globální hrozby na „obtěžující“ záležitost, jako je například běžné nachlazení. Za druhé, obě vakcíny se podávají ve dvou dávkách, určitá ochrana se projevila již 10. až 14. den po první dávce. Účinnost zaznamenaná po první dávce vyvolala otázky, zda bychom neměli očkovat dvakrát tolik lidí jednou dávkou, než dávat lidem celý plán dvou dávek. Avšak deklarovaná 95% účinnost vakcín přichází až po druhé dávce, což zvyšuje imunitní odpověď a je pravděpodobné, že bude trvat delší dobu.

Jak dlouhá je účinnost vakcíny?

Protože vakcíny byly testovány pouze od léta 2020, neexistují informace o celkové délce ochrany. Údaje ze studie fáze 1 s vakcínou Moderna naznačují, že neutralizující protilátky přetrvávají téměř 4 měsíce, přičemž hladina v průběhu času mírně klesá. Vzhledem k absenci informací o tom, jak dlouho budou vakcíny účinné, v současné době neexistuje žádné konkrétní doporučení pro přeočkování (tzv. booster).

Zabráni vakcinace přenosu viru mezi lidmi?

Zde je stále množství nejasností, zejména proto, že ve studiích s vakcínami je nedostatek informací o asymptomatické infekci. Ve skutečnosti jde o teoretický problém, protože až 40 % lidí nakažených COVID-19 nemá žádné příznaky, ale může virus přenášet na ostatní. Dokud se tedy nebude vědět, zda vakcíny chrání před asymptomatickou infekcí, je potřebné pacientům i nadále zdůrazňovat, že očkování neumožňuje zabránit šíření COVID-19. Proto je nadále nutné pokračovat v dodržování odstupu, nošení roušek, vyhýbání se přeplněnému vnitřnímu prostředí a pravidelnému mytí rukou.

Existuje však několik dobrých důvodů k optimismu ohledně účinku vakcín na přenos nemoci. Ve studii Moderna účastníci podstoupili testy nasofaryngeálního výtěru PCR na začátku a znovu ve 4. týdnu, kdy se vrátili pro svou druhou dávku. Z těch, kteří byli na počátku negativní a bez příznaků, mělo po 4. týdnech při druhé aplikaci pozitivní test na COVID-19 minimum lidí, konkrétně 0,3 % ve skupině s placebem a 0,1 % ve skupině s mRNA-1273 vakcínou. Tyto údaje naznačují, že i po jedné dávce má vakcína ochranný účinek při prevenci asymptomatické infekce. Dalším zjištěním bylo, že lidé bez příznaků mají menší pravděpodobnost přenosu viru na ostatní. A navíc, z biologického hlediska je vysoce nepravděpodobné, že by vakcína zabránila chorobám a nezabránila také infekci. „Pokud existuje příklad vakcíny v širokém klinickém použití, která má tento selektivní účinek – předchází nemocem, ale ne infekci -, nenapadá mě ani jedna!“ sdělil profesor Sax. Právě některé vakcíny (záškrt, meningitida B a černý kašel) umožňují asymptomatickou kolonizaci a o vakcínách COVID-19 to možná bude taky pravda. Ochranný účinek navíc nikdy nebude 100 %, a proto je důležité dodržování ochranných opatření.

Co se ví o bezpečnosti vakcín?

Celkově jsou obě vakcíny mRNA celkem bezpečné, nicméně žádná vakcína (ve skutečnosti nic v medicíně) není stoprocentně bezpečné. Je nutné si uvědomit, že bezpečnost vakcín COVID-19 bude po nějakou dobu v centru pozornosti – jedná se o nové vakcíny proti nové nemoci. Ve zprávách se objeví vzácné události, které zesílí pozornost a strach nepřiměřený skutečnému riziku. Tyto první dvě vakcíny jsou klasifikovány jako „reaktogenní“ – to znamená, že u většiny lidí, kteří je dostanou, způsobí některé vedlejší účinky, které odrážejí rychlou imunitní reakci, kterou generují.

Nejběžnějším vedlejším účinkem je bolest v místě vpichu, zejména 12 až 24 hodin po podání. Přibližně 1 % účastníků studií kategorizovalo bolest jako „silnou“. Únava a bolest hlavy jsou další relativně časté nežádoucí účinky; vysoké horečky jsou méně časté. Tyto nežádoucí účinky obvykle vymizí během několika dnů a reagují na paracetamol nebo nesteroidní protizánětlivé léky, jako je ibuprofen. Nežádoucí účinky jsou obecně častější u mladších příjemců vakcín než u starších, přičemž druhá dávka vyvolává více nežádoucích účinků než první.

Bellova obrna (obrna VII. hlavového nervu, lícní nerv) byla hlášena častěji u příjemců vakcín než u kontrolního vzorku, ale nebyl dostatečně velký počet případů, aby bylo možné dospět k závěru, že to přesahuje počet, který je přirozeně pozorován náhodně v populacích této velikosti. Nebyly zaznamenány žádné případy Guillain-Barrého syndromu nebo transverzní myelitidy. Přestože se alergické reakce v obou studiích vyskytla stejně ve skupině s placebem i vakcínou, hlášené anafylaktické reakce byly pravděpodobně vyvolané polyethylenglykolem, což je sloučenina přítomná v obou vakcínách. Proto je nutné pozorování pacientů po očkování 15 minut a u osob s anamnézou závažných alergických reakcí jakéhokoli druhu 30 minut. Je důležité zdůraznit, že tyto alergické reakce jsou neobvyklé – současný odhad četnosti je  u 1 z 100 000 dávek. Ačkoli je tato míra závažných alergických reakcí vyšší než u jiných vakcín, je podstatně nižší než míra hlášená u penicilinu, která se odhaduje na 1 z 5 000. Navíc závažné alergie na penicilin se neobjevují jako zprávy v novinách. Nežádoucí účinky se dají zvládnout léky (analgetika, antipyretika). Dlouhodobé vedlejší účinky vakcín jsou naštěstí poměrně vzácné. Další údaje o bezpečnosti obou vakcín musí být hlášeny do systému hlášení nežádoucích účinků vakcín.

Jsou doporučení pro obě vakcíny stejná?

Z obecného hlediska jsou doporučení pro obě vakcíny mRNA docela podobná – u každé jsou nutné 2 aplikace a jsou použitelné pro většinu populace. Ačkoli mají podobné mechanismy působení, bezpečnosti a účinnosti, obě vakcíny se liší určitými důležitými vlastnostmi. Jak již bylo široce publikováno, obě vyžadují zvláštní pozornost pro skladování a distribuci při extrémně nízkých teplotách, přičemž vakcína Pfizer/BioNTech má obzvláště přísné požadavky na skladování v chladu. Požadavek na přepravu a skladování vakcíny Pfizer/BioNTech při teplotě -70 ° C znamená, že nebude vhodný pro místa, kde chybí hluboko-mrazící mrazničky. Po rozmrazení musí být použita do 5 dnů. Naproti tomu vakcína Moderna může být dodávána při -20 °C a je stabilní při teplotě běžné chladničky po dobu 30 dnů.

Další rozdíl je v minimální velikosti zásilky pro vakcínu Pfizer/BioNTech, což je 975 dávek. To může být příliš mnoho pro určité nemocnice nebo kvalifikované ošetřovatelské zařízení, zejména v řídce osídlených oblastech. Naproti tomu vakcína Moderna je dodávána po 100 dávkách.

Rozdíl je také ve věku očkovaných. Vakcína Pfizer/BioNTech je povolena pro věk ≥16 let a vakcína Moderna ≥18 let. Studie u dětí jsou plánovány, ale v tomto okamžiku by dětem neměla být podána žádná vakcína. U obou jsou potřebné dvě dávky, v rozestupu 21 dnů pro vakcínu od  Pfizer/BioNTech, ve srovnání s 28 dny pro vakcínu z Moderny. Časový plán nemusí být přesný; „doba odkladu“ může být až 4 dny. Pokud pacient vynechá tuto odkladnou dobu pro druhou dávku, žádná délka intervalu mezi první a druhou dávkou pro kteroukoli vakcínu nezruší platnost první dávky. Jinými slovy, není třeba začínat znovu; stačí podat druhou dávku co nejdříve po překročení 21denní nebo 28denní doby.

Je některá z vakcín doporučovaná více pro určitou skupinu lidí?

Vakcína Pfizer/BioNTech je povolena pro pacienty ≥16 let a vakcína Moderna ≥18 let. Kromě tohoto věkového rozdílu neexistuje žádná cílová populace vhodnější pro jednu nebo druhou vakcínu. V těchto dobách omezeného zásobování bychom měli našim způsobilým pacientům doporučit, aby dostali vakcínu, která je právě dostupná. Je zbytečné ptát se ostatních lidí, jakou vakcínu dostali, protože data o účinnosti a bezpečnosti ve studiích s oběma vakcínami byla podobná. Nejde o soutěž.

Existuje kontraindikace pro některou z vakcín?

Jedinou absolutní kontraindikací k těmto vakcínám je známá přecitlivělost pacienta na některou složku vakcíny. Pokud osoba má anafylaktickou reakci na první dávku (nejčastěji to je reakce na nosičovu složku vakcíny, např. polyethylenglykol), neměla by dostat druhou. Důležité je ale připomenout, že anafylaktická reakce na jakoukoli jinou vakcínu nebo injekční léčbu není kontraindikací pro vakcíny proti COVID-19, ale osoby s touto anamnézou by měly být sledovány po dobu nejméně 30 minut po podání dávky. Lidé, kteří měli po první dávce silnou bolest, budou muset učinit individuální rozhodnutí o tom, zda pokračovat v druhé injekci – není to kontraindikováno, ale vedlejší účinky bývají s druhou dávkou horší. Jednou z možných strategií je podání analgetik, jakmile bolest začne po druhé dávce. Zdravotníci však nedoporučují podávání analgetik před vakcinací, protože by mohly otupit protilátkové odpovědi vyvolané vakcínou.

Monoklonální protilátky nebo rekonvalescentní plazma pro léčbu COVID-19 by teoreticky mohly snížit účinnost vakcín. Každý, kdo podstoupil tuto léčbu, by měl odložit podání vakcíny alespoň o 90 dní.  To je doba, kdy může být pozorován vliv poločasu rozpadu těchto substancí a také je nízká pravděpodobnost, že u někoho s COVID-19 dojde v tomto časovém období k reinfekci.

Může být pacient se sníženou imunitou vakcinován?

Do kategorie pacientů se sníženou imunitou patří například pacienti s rakovinou, po transplantaci kostní dřeně, po transplantaci orgánů, po aplikaci kmenových buněk pro léčbu rakoviny, s geneticky vázanými imunitními deficiencemi, HIV pozitivní pacienti apod. Také užívání perorálních nebo intravenózních kortikosteroidů nebo jiných léků nazývaných imunosupresiva snižuje schopnost těla bojovat s některými infekcemi (např. mykofenolát, sirolimus, cyklosporin, takrolimus, etanercept, rituximab). Kvůli zvýšenému riziku závažné formy COVID-19 v této skupině, by měli imunokompromitovaní pacienti dostat vakcínu proti COVID-19, pokud neexistují žádné jiné kontraindikace.

Náročnější je však odhadnout bezpečnost a zejména účinnost vakcín v této skupině, protože ani jedna klinická studie nezahrnovala velký počet lidí v těchto jednotlivých kategoriích. Protože vakcíny Pfizer/BioNTech a Moderna neobsahují živý virus, nehrozí žádné riziko šíření viru. Zda antigeny ve vakcíně vyvolají buď zvýšené riziko odmítnutí (u pacientů po transplantaci), nebo autoimunitního onemocnění (u pacientů s revmatologickými nebo jinými autoimunitními stavy) není známo, je však důležité, že tyto nežádoucí účinky jsou u jiných vakcín vzácné. Klinické studie dále nezjistily rozdíl ve výskytu autoimunitních stavů nebo zánětlivých poruch u účastníků studie, kteří dostali vakcínu, ve srovnání s placebem.

Nicméně, účinnost vakcíny závisí na neporušené reakci, a proto imunizace u imunokompromitovaných pacientů může být méně účinná než u běžné populace. Proto těmto pacientům po vakcinaci by mělo být zdůrazněno, aby dlouhodobě dodržovali preventivní opatření, jako je nošení roušky, sociální distancování, vyhýbání se davům a mytí rukou. Pokud je to možné, měli by být imunizováni také další členové domácnosti.

Někteří kliničtí lékaři pacientům možná doporučí pozastavení nebo oddálení imunosupresivní terapie, aby se zvýšil efekt vakcinace, ale v současné době nelze poskytnout žádné obecné pokyny a použití této strategie by se mělo vyhodnotit pro každý případ zvlášť, v závislosti na závažnosti základního stavu a naléhavosti jeho léčby.

Bohužel, obě klinické studie pro vakcíny od Pfizer/BioNTech a Moderny zahrnovaly pouze malý počet klinicky stabilních lidí s HIV, kteří byli na antiretrovirové terapii. Ačkoli počet zařazených pacientů byl nízký na to, aby bylo možné učinit jakékoli závěry o bezpečnosti a účinnosti u lidí s HIV, neexistuje teoretický důvod, proč by někdo s dobře kontrolovaným HIV měl mít s vakcinací problémy, a proto se imunizace doporučuje. „Jsem toho názoru, že u lidí s HIV, kteří nejsou na antiretrovirové terapii, zejména u osob s nízkým počtem buněk CD4, je třeba upřednostnit léčbu HIV před očkováním COVID-19, a to jak pro prevenci komplikací souvisejících s HIV, tak pro zlepšení reakce na vakcínu,“ dodal prof. Sax.

Můžou být vakcinovány těhotné nebo kojící ženy?

Těhotné a kojící ženy nebyly zařazeny do studií vakcín proti COVID-19 a v důsledku toho jsou k dispozici jen omezené údaje o bezpečnosti. Nicméně zdravotnická organizace doporučuje, aby těhotným a kojícím ženám byla vakcína nabídnuta a mohly se samy rozhodnout pro očkování. Neexistuje teoretický důvod, proč by vakcíny mRNA byly škodlivé pro matku během těhotenství, pro vyvíjející se plod nebo pro kojené dítě. In vivo testy na gravidních zvířatech neprokázaly žádné nežádoucí účinky na vývoj plodu nebo embrya po podání vakcíny Moderna. Je potřebné vyhodnotit riziko nákazy COVID-19, podobně jako u chřipky, u těhotných žen. Jinak řečeno, pokud žena má nízký počet sociálních interakcí, má také nízké riziko infekce COVID-19 a může počkat na výsledky klinických testů na těhotných ženách. Ty, které mají vysoké riziko nákazy COVID-19 by měly zvážit, zda vakcínu přijmout.

Existuje věkové minimum a maximum pro podání vakcíny?

Vakcína Pfizer/BioNTech je registrována u pacientů od věku ≥16 let a vakcína Moderna od ≥18 let. Studie u dětí jsou plánovány, ale v tomto okamžiku by dětem neměla být podána žádná vakcína. Neexistuje žádné maximální věkové omezení. Vzhledem k nepřiměřenému počtu úmrtí seniorů z důvodu nemoci COVID-19 je vyšší věk brán jako rizikový faktor pro závažnou formu onemocnění, a proto je potřebné podporovat imunizaci starších lidí.

Mají pacienti, kteří podstoupí vakcinaci, možnost otestovat, jestli funguje?

U lidí očkovaných vakcínami proti COVDI-19 se vytvářejí protilátky proti tzv. spike proteinu viru. V současné době však neexistuje žádné doporučení pro postimunizační sérologické testování. To se může v budoucnu změnit, pokud výsledky těchto testů budou korelovat s ochranou před infekcí, zejména pokud budou určovat, zda jsou nutné posilovací dávky (tzv. booster). Je důležité si uvědomit, že ne všechny dostupné testy protilátek hodnotí anti-spike protilátky.

Může být podaná druhá dávka vakcíny dříve než 21 nebo 28 dnů (podle výrobce) po aplikaci první dávky?

Vakcinační místa by neměla běžně nabízet druhou dávku vakcíny dříve, než je doporučený časový interval mezi injekcemi. Pokud však osoba přijde předčasně na druhou dávku vakcíny a termín je ve 4denní odkladné lhůtě (±4 dny) a osoba se nemůže vrátit v určený den (21. den pro Pfizer/BioNTech, 28. den pro Moderna), potom by měla být vakcína podána, aby bylo zajištěno, že pacient dostane obě dávky. Jinými slovy, lepší je podat druhou dávku vakcíny o něco dříve, než ji nepodat vůbec.

Pokud pacient dostane druhou dávku později než 21. nebo 28. den, bude stále účinná?

Cílem první vakcíny je „připravit“ imunitní odpověď; druhá to „posiluje“. Přestože většina účastníků studií dostávala druhou dávku v plánovaný termín nebo blízko plánovaného termínu, neexistuje žádný biologický důvod, proč by podání druhé dávky později snížilo účinnost vakcíny. V praxi by měla být druhá dávka podána co nejdříve po vynechání plánované dávky.

Může být vakcinace odložena, pokud pacient vykazuje symptomy nebo je akutně nemocný?

Očkování by mělo být odloženo u lidí s akutním onemocněním (jakýmkoli), nejlépe do doby, než se zotaví. Lidé s chronickými nemocemi a stabilními příznaky jsou však způsobilí k očkování; příkladem mohou být lidé s CHOPN (chronická obstrukční nemoc plic) a dušností při námaze nebo pacienti se zánětlivým onemocněním střev a gastrointestinálními příznaky. Mnoho účastníků klinických studií fáze 3 mělo základní zdravotní problémy, právě s klinickými příznaky těchto chronických onemocnění.

Musí být druhá dávka vakcíny od stejného výrobce?

I když je mechanismus účinku obou vakcín stejný, nejsou totožné a druhá dávka by měla být od stejného výrobce. Nejsou k dispozici žádné údaje, které by naznačovaly, že by kombinace vakcín byla nebezpečná nebo méně účinná, ale vakcíny nebyly tímto způsobem studovány a je třeba se těmto hybridním dávkovacím strategiím vyhnout.

Měl by pacient, který byl vystaven COVID-19, dostat vakcínu, aby se zabránilo onemocnění?

V současné době neexistují žádné údaje podporující akutní použití vakcín proti COVID-19 jako prevenci onemocnění po známé expozici, tj. po kontaktu s osobou COVID-19 pozitivní. Vzhledem k tomu, že inkubační doba pro COVID-19 je v průměru kolem 5 dnů, je nepravděpodobné, že by vakcína vyvolala imunitní odpověď dostatečně rychle na to, aby blokovala infekci. Ve výsledku by lidé, kteří byli vystaveni působení COVID-19, měli před imunizací dokončit 10 až 14 denní karanténu. Jelikož některé vakcíny proti jiným chorobám (zejména proti planým neštovicím) jsou účinné jako prevence infekce po expozici, je možné, že to bude budoucí doporučení pro očkování vakcínou proti COVID-19, ale v současné době tomu tak není.

Měl by pacient, který překonal COVID-19, dostat vakcínu?

Ano, měl by dostat vakcínu. Někteří lidé, kteří se účastnili klinických studií, měli důkazy o předchozí infekci COVID-19 (na základě pozitivního testu na protilátky) a vakcinace byla v této skupině bezpečná a účinná. Protože reinfekce po zotavení z nemoci COVID-19 je během prvních 90 dnů vzácná, můžou si pacienti odložit imunizaci na těchto 90 dnů. Pokud si však přejí být imunizováni dříve, neexistuje žádná kontraindikace. Pacienti, kteří byli léčeni monoklonálními protilátkami nebo rekonvalescentní plazmou, by však měli počkat 90 dnů. Tato léčba může vakcíny deaktivovat a snížit jejich účinnost.

Měl by pacient, který byl diagnostikován COVID-19 pozitivní těsně po 1. dávce, dostat 2. dávku vakcíny?

Vakcína začíná vytvářet ochrannou imunitu 10 až 14 dní po první injekci. Ve výsledku nepřekvapuje, že někteří lidé se nakazili COVID-19 krátce po první imunizaci a přirozeně si kladou otázku, zda by měli pokračovat druhou dávkou, jak bylo původně naplánováno.

Současné doporučení je, že lidé aktuálně nemocní COVID-19 by měli počkat, dokud se z akutního onemocnění nedostanou a nebudou moci ukončit izolaci. Tato doporučení platí jak pro ty, kteří se nakazili před první injekcí, tak pro ty, kteří se nakazili po zahájení série vakcín. Na základě těchto pokynů mohou být někteří lidé z druhé skupiny schopni pokračovat v plánované druhé dávce a u ostatních bude potřebné druhou vakcinaci odložit. Pokud však bylo nutné léčit monoklonálními protilátkami nebo rekonvalescenční plazmou, měla by se posunout vakcinace o 90 dní, protože tato léčba by teoreticky mohla efekt vakcinace snížit.

Může vakcinace ovlivnit výsledky diagnostických testů na COVID-19?

Vakcíny proti COVID-19 neovlivní výsledky PCR nebo antigenních testů. Vakcíny generují protilátky proti tzv. spike proteinu viru COVID-19. Některé dostupné sérologické testy testují tuto protilátku; jiné ne. Výrobci jednotlivých testů na protilátky by měli být schopni poskytnout tyto informace.

Zdroj: https://www.nejm.org/covid-vaccine/faq?cid=DM108101_&bid=352251884